Antalya Psikolog Ofisi – Lara Psikiyatri

KVKK Başvuru Formu

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. Maddesinde sayılan haklarınız kapsamındaki taleplerinizi, kanunun 13. Maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. Maddesi gereği aşağıdaki yöntemlerden biri ile iletebilirsiniz. UZM. DR. SUAT CAN

talebinize 6698 sayılı kanunun 13.Maddesi gereğince 30 gün içerisinde cevap verecektir.

Başvurucu kimliğini ispat edecek olan belge ve dokümanlarla beraber başvuruda bulunacaktır. Bu belgelerin teyidi yapılamadığı takdirde olumlu yanıt verilmeyecektir. Ayrıntılı bilgi için https://www.larapsikiyatri.com/ adresindeki Kişisel Verileri Koruma Politikamızı inceleyebilirsiniz.

Başvuru YöntemiBaşvuruda GerekenlerBaşvuru AdresiDiğer İstenenler
Şahsen BaşvuruŞirketimizin faaliyet gösterdiği adrese kimliğinizi doğrulayarak şahsen veya vekâletname ibraz etmek suretiyle bir vekil aracılığıyla başvuruda bulunabilirsiniz. Başvuru, başvuru formu veya bir dilekçe ile de olabilir ancak ıslak imzalı olması gereklidir.UZM. DR. SUAT CAN DOĞUYAKA MAH. TERMOSSOS  BULVARI TİME 2 PLAZA NO: 29/602  MURATPAŞA/ ANTALYA / TURKEYKapalı zarf ile verilecektir.  Zarfın üzerine “Kişisel Verileri Koruma Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” ibaresi yazılacaktır.
Posta Yoluyla BaşvuruIslak imzalı başvuru formu veya dilekçeyi posta yoluyla göndererek başvuruda bulunabilirsiniz. Noter onaylı imza sirküsü ile başvuru vekil aracılığıyla yapılmışsa vekâletnamenin aslının da zarfa konulması gereklidir. UZM. DR. SUAT CAN DOĞUYAKA MAH. TERMOSSOS  BULVARI TİME 2 PLAZA NO: 29/602  MURATPAŞA/ ANTALYA / TURKEYZarfın üzerine “Kişisel Verileri Koruma Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” ibaresi yazılacaktır.
Noter Yoluyla BaşvuruBizzat veya vekil aracılığıyla noter kanalıyla başvuruda bulunabilirsiniz. Bu başvuruda cevabın hangi yöntemle alınmak istendiği belirtilmelidir.UZM. DR. SUAT CAN DOĞUYAKA MAH. TERMOSSOS  BULVARI TİME 2 PLAZA NO: 29/602  MURATPAŞA/ ANTALYA / TURKEY
Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Yoluyla BaşvuruKEP adresinizden elektronik imzanızla imzalanmış  dilekçenizi göndererek başvuruda bulunabilirsiniz. Aksi belirtilmedikçe cevap yine KEP adresinize gönderilir.suat.can.7@hs01.kep.trKonu kısmında “Kişisel Verileri Koruma Kanunu Kapsamında Talep” başlığı ile gönderiniz.
Elektronik Posta Yoluyla Başvurue-posta adresinizi şirketimize daha önce verdiyseniz bu eposta adresi üzerinden başvuruda bulunabilirsiniz. drsuatcan@gmail.comKonu kısmında “Kişisel Verileri Koruma Kanunu Kapsamında Talep” başlığı ile gönderiniz.

Kimlik ve İletişim Bilgileriniz:

Ad Soyadı
TC Kimlik No(Yabancı Ülke Vatandaşları için Pasaport veya Kimlik Numarası)
Tebligat Adresi

Cep Telefonu
Telefon Numarası
Eposta Adresi

Veri Sahibi Kategorisi:  UZM. DR. SUAT CAN ile ilişkinizin türü

☐ UZM. DR. SUAT CAN Çalışanı

☐ UZM. DR. SUAT CAN Eski Çalışanı

Lütfen çalıştığınız yılları belirtiniz: ……………………………………………………..

☐ Stajyer

Lütfen Staj Yaptığınız Yılları Belirtiniz: ………………………………………………………

☐ İş Başvurusu Sahibi

Lütfen başvuruda bulunduğunuz pozisyonu ve başvuru tarihinizi giriniz………………………………………………………

☐ Müşteri

Lütfen firmanızın ismini ve firmadaki pozisyonunuzu belirtiniz……………………………………………………….

☐ Ziyaretçi

Lütfen şirketimizi ziyaret ettiğiniz tarihleri yazınız. ………………………………………………….

☐ Hizmet/ Mal Alınan Firma Çalışanı/Yetkilisi

Lütfen firmanızın ismini ve firmadaki pozisyonunuzu belirtiniz……………………………………………………….

☐ Diğer

Lütfen ilişki türünüzü tanımlayınız………………………………………………………

Talebinizi Detaylı Olarak Belirtiniz

Talebinize cevabın bildirilme yöntemini seçiniz:

☐ E Posta ile Gönderilmesini İstiyorum

☐ Adresime Gönderilmesini İstiyorum

☐ Elden Teslim Almak İstiyorum (Vekaleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekaletname veya yetki belgesi bulunması gerekmektedir)

UZM. DR. SUAT CAN  bu başvuruyu değerlendirilebilmek için yukarıda bulunan başvurucuya ilişkin verileri almaktadır. Başvurucunun yetkisi, başvurunun niteliği, başvurucunun UZM. DR. SUAT CAN ile olan ilişkisi ve UZM. DR. SUAT CAN  tarafından ilgili kişiye ilişkin hangi verilerin işlendiğinin eksiksiz olarak tespit edilerek kanuni süre içerisinde cevap verilebilmesi için kaydedilmektedir. UZM. DR. SUAT CAN bu tespitlerin doğru yapılabilmesi ve kişisel verilerin hukuksuz paylaşımının önlenmesi için ek evrak isteme hakkını saklı tutar. Talepte yer alan bilgilerin yanlışlığı, eksikliği veya güncel olmaması durumunda sorumluluk başvuru sahibine aittir.

Başvuru Sahibi Ad Soyadı:

Başvuru Tarihi:

İmza:

Exit mobile version